肠穿孔（intestinal perforation），是消化系统常见并发症之一，临床上以腹部创伤引起多见，而肠道本身疾病引起相对较少见，主要是肠道肿瘤、肠道特异性疾病、异物所引起。其中小肠破裂发生率较大肠明显高。
肠穿孔表现为腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛等腹膜炎体征，但较胃、急性胃十二指肠溃疡穿孔症状出现稍晚，呈渐进性，程度也较轻，但常伴较明显腹胀，肠鸣一般消失，并可出现发热。其可进行X线检查、超声检查。其中超声检查可显示为腹腔积液、腹腔游离气体、炎性肿块，超声引导下行腹腔穿刺常可抽出混浊的或血性的液体等。
肠穿孔常见类型为肠伤寒穿孔，其是伤寒的严重并发症之一，发生率低但病死率较高。其确诊后应尽快手术治疗，首选简单、快速的穿孔修补术。阿米巴虫病肠穿孔由肠阿米巴病引起，发病率较低。其治疗方式有药物治疗和手术治疗。
病因
肠穿孔临床上以腹部创伤引起多见。而肠道本身疾病引起相对较少见，主要是肠道肿瘤、肠道特异性疾病（如肠伤寒、肠结核、肠血吸虫病、克罗恩氏病、溃疡性放射性肠炎炎及结肠阿米巴病等）、异物（鱼刺、金属锐器等）所引起。其中小肠破裂发生率较大肠明显高，在开放伤和闭合伤中均可发生，可发生在任何部位且常为多发性。而大肠破裂大多由开放伤引起，闭合伤极少，以位置表浅的横结肠和乙状结肠发生居多，大多伴有其他脏器损伤。肠道肿瘤和炎症引起大肠破裂较小肠多见。由于破裂使小或大肠腔与腹膜腔相沟通，导致肠液、肠内容物或粪便等流入腹腔内而引起急性化学性、细菌性腹膜炎；同时可伴有大量气体进入腹腔形成气腹，引起严重的感染性腹膜炎。
临床表现
肠穿孔表现为腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛等腹膜炎体征，但较胃、急性胃十二指肠溃疡穿孔症状出现稍晚，呈渐进性，程度也较轻，但常伴较明显腹胀，肠鸣一般消失，并可出现发热。
相关检查
X线检查
腹腔游离气体为胃肠道（主要是胃、十二指肠和放射性肠炎，少见于小肠）破裂的证据，立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。
超声检查
1.腹腔积液：少量积液时常在肠间隙、盆腔等部位显示局限性的液性无回声区。积液较多时则除上述部位外，可在右下腹腔、盆腔内显示较多游离的液性暗区，透声性稍差，内可见细小光点及光带。其中小肠破裂腹腔积液明显较大肠破裂要多。
2.腹腔游离气体：在肝脏前缘与腹壁间的肝前间隙可见游离气体强回声带，后方常伴有多重反射。有的可在牌脏前缘及腹壁间显示游离气体强回声带。其中大肠破裂腹腔游离气体较小肠破裂明显。
3.炎性肿块：慢性穿孔者可在病变肠管周围或肠系膜上形成大小不一的局限性脓肿，多见于炎症或异物引起。
4.肠管声像图表现：受损部位肠管壁常不同程度增厚水肿，回声较低，肠腔可轻度扩张，肠蠕动消失；肠间隙可形成不规则包块。探头加压局部有明显压痛。一般不能直接显示破裂口及其大小、范围、数目等。肠道肿瘤引起的肠破裂者常可显示肠道内不均质性肿块，其包膜有破溃中断征象，肿块周围常伴有液体无回声区。
5.其他：肠蠕动减弱或消失，肠腔不同程度扩张，肠腔内积液积气等。
6.超声引导下行腹腔穿刺常可抽出混浊的或血性的液体。
相关疾病
肠伤寒穿孔
肠穿孔是伤寒的严重并发症之一，发生率低但病死率较高。
病因和病理
伤寒病由沙门菌属肠道沙门氏菌引起，经口侵入回肠末端的淋巴滤泡和淋巴集结，引起炎性水肿，在发病的第2周开始发生坏死，形成溃疡。溃疡的长轴与肠腔层，坏死严重者可深达肌层及浆膜层，如遇肠腔压力增高可发生急性穿孔，病变无法包裹而形成急性弥漫性腹膜炎。80%的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内的末端回肠，多为单发。
临床表现和诊断
已经确诊为伤寒病的病人，突发右下腹痛，短时间内扩散至全腹，伴有呕吐、腹胀；伤寒病人本应表现为脉缓、白细胞计数下降、体温高，穿孔后反而表现为脉搏增快，白细胞计数增加，体温骤降；查体有明显腹部压痛、肠鸣消失等腹膜炎征象；X线检查发现气腹；腹腔穿刺可抽到脓液，以脓液或外周血作肠道沙门氏菌培养，或行血清肥达试验可确诊。
需特别注意的是，有少数伤寒病人无典型伤寒病史，仅有轻度发热、头痛、全身不适等轻微症状，故称“逍遥型”伤寒，在发生穿孔时也表现为突发右下腹痛伴急性腹膜炎体征，常被误诊为急性阑尾炎穿孔。手术时可发现末端回肠穿孔，而阑尾仅有周围炎。在伤寒流行的地区与季节，应警惕肠伤寒穿孔与阑尾穿孔的鉴别。
治疗
肠伤寒穿孔确诊后应尽快手术治疗。由于病人一般都很虚弱，首选简单、快速的穿孔修补术。如肠穿孔多发或并发不易控制的肠道大出血，且病人全身状况允许，才考虑做肠切除吻合或肠造口术。术后应继续予支持治疗和积极抗感染治疗。目前针对肠道沙门氏菌的抗生素主要包括氟喹诺酮类、第三代头孢菌素类、氨苄西林及阿莫西林等药物，均有可靠的疗效。
处方
1.解痉治疗
2.营养支持治疗
（1）10%葡萄糖300ml，50%葡萄糖200ml，胰岛素20U，氯化钾1.5g，静脉滴注。
（2）中长链脂肪乳250ml，静脉滴注，每日1次~每日2次。
（3）18种氨基酸250ml，静脉滴注，每日1次~每日2次。
（4）5%葡萄糖氯化钠500ml，水溶性维生素1支，脂溶性维生素1支，静脉滴注。
3.抗感染治疗
（1）氨苄西林2g，0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，每8小时1次。
（2）阿米卡星0.4g，0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，每日1次。
（3）甲硝唑注射液7.5mg/kg，静脉滴注每8小时1次。
4.抑酸治疗
以下药物可选择1种：
（1）奥美拉唑40mg或泮托拉唑40mg，0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，每日2次。
（2）法莫替丁注射液20mg，0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，每日2次。
注意事项
1.结合季节和伤寒流行的动态，详细询问腹痛发生前有否低烧、头痛不适、四肢酸痛、食欲不振等表现，结合体格检查和实验室检查一般可作出诊断。
2.药物治疗的注意事项。
（1）静脉给予氨苄西林或其他青霉素类药物时前须详细询问患者用药史、过敏反应史，以及家族变态反应疾病史。有青霉素过敏史者一般不宜进行皮试，应改用其他药物。且用药前必须做皮肤过敏试验。
（2）应根据患者的肌酸酐清除率调整给药剂量，特别是应用氨基糖苷类抗生素时应密切监测患者的肾功能，以及有无听力减退、耳鸣或耳部饱满感等耳毒性反应。
阿米巴病肠穿孔
阿米巴病肠穿孔由肠阿米巴病引起，发病率较低。肠阿米巴病的溃疡一般较表浅，但较深的遗疡也引起肠穿孔；多发生于暴发型的病人，死亡率较高。穿孔常很大，多位于盲肠、阑尾及升结肠，其次为直肠乙状结肠交界处。穿孔可为单发或多发。
临床表现
症状
起病急骤，中毒症状显著，有高热，大便每日十几次以上，呈黏液血性或血水样，奇臭，伴呕吐、腹痛、里急后重，易并发肠出血、肠穿孔。发生肠穿孔时，病人忽然发生腹痛，腹部压痛、反跳痛，肌紧张，肠鸣消失，病情迅速恶化。
体征
腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛、肝浊音界缩小和消失、肠鸣音消失等腹膜炎征象。直肠指检扪到直肠近端黏膜有遗疡病变。
辅助检查
2.X线腹部透视或拍片发现气腹等。
鉴别诊断
1.急性阑尾炎、阑尾穿孔较溃疡病穿孔为轻，腹痛是从脐周开始，常先有阵发性腹痛，逐渐加重并转移至右下腹部，不伴有早期休克表现，气腹征阴性。
2.上消化道溃疡穿孔为上腹部突发腹痛，然后扩散至全腹，另外，病人多有长年溃疡病史。
治疗
1.一般治疗原则
（1）卧床休息。
（2）加强营养，不能进食的可肠外营养。
2.药物治疗原则
（1）积极抗阿米巴治疗。
（2）营养支持，加强术后支持治疗，防治术后并发症。
（3）对症治疗：疼痛严重者对症解痉镇痛。
（4）预防术后遗疡复发：应用H2受体拮抗药或质子泵抑制药长程维持治疗。
3.手术治疗
伤寒肠穿孔确诊后，应及时手术治疗。术后还应加强支持疗法。
处方
1.解痉治疗
（1）山莨菪碱10mg，肌内注射。
（2）颠茄1片，口服。
2.营养支持治疗
（1）10%葡萄糖300ml，50%葡萄糖200ml，胰岛素20U，氯化钾1.5g，静脉滴注。
（2）中长链脂肪乳250ml，静脉滴注，每日1次~每日2次。
（3）18种氨基酸250ml，静脉滴注，每日1次~每日2次。
（4）5％葡萄糖氯化钠500ml，水溶性维生素1支，脂溶性维生素1支，静脉滴注。
3.抗阿米巴虫治疗
下列药物可选择1种。
（1）甲硝唑注射液7.5mg/kg，静脉滴注每8小时1次。
（2）氯碘喹啉250mg，口服，每日3次，10天。
4.抑酸治疗
以下药物可选择1种。
（1）奥美拉唑40mg或泮托拉唑40mg，0.9％氯化钠注射液100ml，静脉滴注，每日2次。
（2）法莫替丁注射液20mg，0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，每日2次。
5.抗感染治疗
苄青霉素400万U，0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，每8小时1次。
注意事项
1.已确诊的阿米巴虫型痢疾的病人，突然发生腹痛及腹膜炎表现时，诊断不难。
2.青霉素用药前须详细询问患者既往史，包括用药史、过敏反应史以及有无家族变态反应疾病史。用药前必须先做本药皮肤敏感试验。有青霉素过敏史者一般不宜进行皮试，而应改用其他药物。
3.氯碘喹啉禁用于含碘物质过敏者和严重肝、肾功能不良的患者。对于甲状腺肿大的患者应谨慎使用。本药不良反应较多见，可见亚急性脊髓-视神经病（SMON）。引起SMON时可出现绿舌、绿尿、绿便，也可出现腹胀、腹痛、腹泻等，目前临床已较少使用。
参考资料
阿米巴病肠穿孔.中国医药信息查询平台.2025-06-01